RỐI LOẠN TRẦM CẢM
RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1. ĐỊNH NGHĨA
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần.Theo ICD 10, trầm cảm điển hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất là 2 tuần.
2. NGUYÊN NHÂN
Trầm cảm do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng tóm tắt có 3 nguyên nhân chính: Trầm cảm nội sinh; Trầm cảm tâm sinh; Trầm cảm thực tổn .
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm:
Ba triệu chứng chính: 1) Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần. 2) Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động. 3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi.
Bảy triệu chứng phổ biến khác: 1) Giảm sự tập trung chú ý; 2) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; 3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng; 4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 5) Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: 1) Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích; 3) Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; 5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại); 6) Giảm những cảm giác ngon miệng; 7) Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước); 8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.
Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện.
Chẩn đoán xác định
Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm.
Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.
Không có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm ở bất kỳ thời điểm nào trong đời.
Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào.
Giai đoạn trầm cảm nhẹ
Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.
Giai đoạn trầm cảm vừa
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng phổ biến.
Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần
Có 3 trong số những triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt năng.
Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần
Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm nhứng ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xãy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ.
Các giai đoạn trầm cảm khác
3.1.2. Cận lâm sàng
3.1.2.1. Các xét nghiệm thường quy
Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner, MRI sọ não…..
3.1.2.3. Các trắc nghiệm tâm lý
Trắc nghiệm tâm lý trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, trắc nghiệm tâm lý trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
Trắc nghiệm tâm lý nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
Trắc nghiệm tâm lý rối loạn giấc ngủ (PSQI)
Trắc nghiệm tâm lý lo âu Zung, Hamilton
Trắc nghiệm tâm lý lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.2.4. Các xét nghiệm theo đõi điều trị
Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 1 tháng/lần
Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lý nội khoa: Suy giáp: Bệnh nhân mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn uống kém.
Các bệnh lý tâm thần: rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa, rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu:
Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng.
Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
Tiến trình điều trị: Cần phải chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ trầm trọng, nguy cơ tự sát; chọn thuốc chống trầm cảm thích hợp; cho thuốc đủ liều; tiếp tục duy trì điều trị sau khi đã thanh toán hết các triệu chứng.
Điều trị tấn công giai đoạn cấp để thanh toán các triệu chứng từ 2 – 4 tháng. Điều trị duy trì để phòng ngừa tái phát trầm cảm từ 4 – 6 tháng. Điều trị phòng ngừa tái diễn trầm cảm dài ngắn khác nhau phụ thuộc vào trạng thái bệnh.
Đôi khi phải phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc giải lo âu, chống loạn thần, thuốc điều chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện, liệu pháp nhận thức…nếu cần thiết.
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
4.2.1. Liệu pháp hóa dược
Các thuốc chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm.
4.2.2. Liệu pháp sốc điện
Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả.
4.2.3. Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
4.2.4. Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp nhận thức hành vi, Liệu pháp gia đình, Liệu pháp cá nhân, liệu pháp thư giãn luyện tâp…
Mỗi trường hợp có thể kết hợp can thiệp nhiều liệu pháp để đạt hiệu quả tối ưu.
4.2.5. Phục hồi chức năng
Tái hoà nhập cộng đồng, tái thích ứng xã hội;
Các liệu pháp tâm lý chuyên sâu: Liệu pháp nhận thức hành vi, Liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý.
4.3. Điều trị cụ thể ( Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể)
Thuốc chống trầm cảm:Lựa chọn một trong các thuốc sau:
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
Fluoxetine 20mg, liều 10-40 mg/ngày
Paroxetine 20mg, liều 20-60mg/ngày
Sertraline 50mg, liều 50-200mg/ngày
Fluvoxamine 100mg, liều 100-300mg/ngày
Escitalopram 10/20 mg, liều 10-20mg/ngày
Citalopram, liều 10-60mg/ngày
Thuốc tác động kép:
Venlafaxine 37,5mg, liểu 75-225mg/ngày
Desvenlafaxine: liều 50-400mg/ngày
Mirtazapine 30mg, liều 30-60mg/ngày
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
Amitriptylin 25mg, liều 50-100mg/ngày
Clomipramine 25mg, liều 50-75mg/ngày
Imipramine, liều 10-150mg/ngày
Các loại chống trầm cảm khác:
Tianeptine, liều từ 12,5 -50mg/ngày
Valdoxan, liều 25-50 mg/ngày
Các thuốc chống loạn thần: Lựa chọn một trong các thuốc sau:
Thuốc an thần kinh điển hình (cổ điển):
Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-500mg/24 giờ.
Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazine: viên 50mg, liều 100-300mg/24 giờ
Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):
Amisulpirid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ
Quetiapine 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Paliperidone 3mg, 6mg, 9mg, liều 3-12 mg/ngày;
Aripiprazole 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày,
Ziprasidone 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, liều 120–200mg/ngày
Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể.
Diazepam 5 - 30mg/ngày
Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
Clonazepam: 1 - 8mg/ngày
Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatonin,
Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu vitamin b như b12, b6, acid folic; acid béo omega-3, amino acid (tryptophan có trong thịt, cá, trứng…) Ngoài ra nếu bệnh nhân có triệu chứng cơ thể như gầy sút cân, giảm ngon miệng cần tăng cường bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân, nếu không ăn được cần bổ sung bằng đường tĩnh mạch.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát.
Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống
6. PHÒNG BỆNH
Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn nhau.
Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái diễn.
Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Stahl, S. M. (2009). Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical implications: Cambridge University Press.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.
- National Institute for Health & Clinical Excellence. The Treatment and Management of Depression in Adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90, 2010.
