Bộ Y tế đề xuất phương án chi trả cho người khám chữa bệnh BHYT trái tuyến

Đề xuất 5 nội dung điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT

Bộ Y tế đang đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Theo tờ trình đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Bộ Y tế gửi Chính phủ, dự án Luật BHYT sửa đổi dự kiến có 5 nhóm chính sách bao gồm: 

1. Điều chỉnh đối tượng tham gia BHYT đồng bộ với các quy định của pháp luật có liên quan;

2.  Điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng, cân đối quỹ BHYT và yêu cầu chăm sóc sức khỏe trong từng giai đoạn; 

3. Điều chỉnh các quy định BHYT có liên quan theo cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và phát huy vai trò của y tế cơ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh BHYT; 

4. Nâng cao hiệu quả quản lý trong giám định và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

5. Phân bổ sử dụng quỹ BHYT hiệu quả.

Về nội dung liên quan đến điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT, trong đó Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số quy định về phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT và điều chỉnh tỉ lệ chi trả BHYT đối với một số trường hợp không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Theo dự thảo, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Điều 22, Luật BHYT hiện hành theo phương án điều chỉnh đối với trường hợp người bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu và một số cơ sở thuộc cấp chăm sóc cơ bản.

Cụ thể, trong trường hợp người dân khám chữa bệnh trái tuyến cấp cơ bản (bệnh viện tỉnh hạng 2 và hạng 1 - không được phân loại tuyến cuối), Bộ Y tế đề xuất hai phương án.

Phương án 1: người tham gia BHYT sẽ được chi trả 60% chi phí nội trú và 40% chi phí ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Phương án 2: giữ nguyên theo quy định hiện hành, 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (trừ các cơ sở thuộc huyện là 100% nội và ngoại trú).

Cũng tại dự thảo, Bộ Y tế nêu: Mức hưởng BHYT đối với một số trường hợp không phải theo trình tự, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT phân cấp chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

• Người bệnh được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chuyên khoa thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu theo quy định của Bộ Y tế được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định...

• Người bệnh đã được chẩn đoán xác định đối với một số bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký ban đầu hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn (cơ bản, chuyên sâu) theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định...

• Người bệnh được tự đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn trong phạm vi địa phương hoặc địa phương giáp ranh trong trường hợp cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn liền kề với cơ sở mà người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn đối với một số dịch vụ kỹ thuật, một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế, được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này. Sở Y tế phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh xác định và công khai các trường hợp không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn đối với một số dịch vụ kỹ thuật, một số bệnh để người bệnh biết.

Đề xuất không chi trả BHYT cho việc sử dụng vật tư y tế thay thế 

Tại dự thảo này, Bộ Y tế đề xuất danh mục điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp người dưới 18 tuổi sẽ được chi trả BHYT.

Theo đó, tại khoản 7 Điều 23 Luật BHYT quy định người "điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi", là một trong các đối tượng không được hưởng BHYT. Trong dự thảo Luật sửa đổi, Bộ Y tế đề xuất sửa đổi thành: "Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp người dưới 18 tuổi" (nghĩa là nâng phạm vi tuổi được hưởng BHYT lên).

Ngoài ra, Bộ Y tế đề xuất không chi trả BHYT cho việc sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm mắt giả, răng giả, kính mắt, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Trước đó, danh mục không chi trả bao gồm sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng không được BHYT chi trả.

Như vậy, người tham gia BHYT chỉ được chi trả vật tư y tế là chân tay giả, máy trợ thính.

Bộ Y tế cũng giữ nguyên các trường hợp BHYT không chi trả bao gồm: điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bộ Y tế cho biết thời gian dự kiến trình Quốc hội Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT tại kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa XV vào tháng 5/2024.

Cũng tại dự thảo này, Bộ đề xuất quy định điều chỉnh giảm số kinh phí phân bổ dành cho chi phí quản lý để chuyển sang chi trực tiếp cho khám bệnh, chữa bệnh.

Bộ Y tế đề xuất điều chỉnh chi phí quản lý tối đa 5% như quy định hiện hành xuống tối đa 4% cho hoạt động quản lý quỹ BHYT. Phần còn lại 1% bổ sung ngay vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Cụ thể, theo dự thảo, 91% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; 9% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.