Tháo “rào cản” cho trạm y tế xã trong khám chữa bệnh BHYT

Chiều 31-10, Bộ Y tế đã cung cấp cho báo chí những thông tin mới nhất về Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 1-12-2018, thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15-11-2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT) và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24-11-2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

Tháo “rào cản” cho trạm y tế xã trong KCB BHYT

Theo ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế, trước đây, Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) giao cho trạm y tế thấp (không quá 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú, quy định tại Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC) không đủ để chi cho KCB BHYT, dẫn đến một số loại bệnh trạm y tế xã có khả năng điều trị, cấp thuốc nhưng phải chuyển lên tuyến trên, gây nên tình trạng quá tải ở tuyến trên, tốn kém chi phí và không thuận lợi cho người bệnh, nhất là người cao tuổi mắc bệnh không lây nhiễm.

Từ ngày 1-12-2018 tới đây, về quản lý sử dụng quỹ BHYT, Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ không giao quỹ cho cơ sở có người đăng ký KCB ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây như hiện nay.

Việc này sẽ bảo đảm tính chia sẻ của quỹ BHYT, phù hợp với việc KCB thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở KCB có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Các trạm y tế xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại trạm y tế là dưới 20% quỹ KCB BHYT như hiện nay, góp phần bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở.

Trả lời phóng viên Báo Nhân Dân điện tử, ông Lê Văn Khảm nhấn mạnh, nội dung này là một trong những thay đổi rất lớn của Nghị định 146 lần này. Khi bỏ khống chế tỷ lệ sử dụng quỹ tại tuyến xã, các cơ sở y tế tại tuyến xã có thể thực hiện đầy đủ chức trách, chuyên môn của mình và cung cấp dịch vụ cho người có thẻ BHYT theo đúng phạm vi quyền lợi cũng như bảo đảm chất lượng dịch vụ cung cấp.

“Nếu khống chế tỷ lệ KCB BHYT tại trạm y tế dưới 20%, có nghĩa là trong thực tế các nhân viên y tế xã có đủ năng lực chuyên môn khám bệnh, làm xét nghiệm nhưng không được thực hiện nên làm cho niềm tin của người dân với trạm y tế xã không cao. Người dân chọn cách lên tuyến trên khiến ngành y tế rơi vào quá tải tuyến trên. Quy định mới này sẽ tiết kiệm chi phí gián tiếp xã hội cho việc người dân phải lên tuyến trên”, ông Khảm cho hay.

Cũng theo Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, chính sách tại Nghị định 146 của Chính phủ sẽ đồng bộ được nhiều chính sách khác nhau của Bộ Y tế, thí dụ như sẽ đồng bộ với Thông tư 39 của Bộ Y tế về gói dịch vụ y tế cơ bản tuyến xã. “Nếu chúng ta có danh mục thuốc đầy đủ và danh mục kỹ thuật đầy đủ tại trạm y tế xã nhưng không có cơ chế về tài chính thì Thông tư này cũng không phát huy hiệu quả. Vì thế, những điều chỉnh trong Nghị định 146 sẽ tác động trên phương diện trách nhiệm, quyền lợi, chi phí và chính sách khi chúng ta đang muốn tăng cường y tế cơ sở”, ông Khảm nói thêm.

Cũng theo Nghị định mới, sẽ áp dụng các tính tổng mức thanh toán chi phí KCB của các đơn vị dựa trên tổng chi phí KCB của năm trước tính cho chi phí về thuốc, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (có tính đến hệ số điều chỉnh về giá thuốc, giá vật tư y tế), cộng với các chi phí phát sinh trong năm do thay đổi về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của đơn vị, thay đổi về đối tượng khám chữa bệnh, thay đổi về mô hình bệnh tật...

“Quy định này bảo đảm tính chính xác, minh bạch của các chi phí, thuận lợi trong quản lý điều hành cung ứng dịch vụ, việc thanh toán cũng thuận lợi hơn. Cơ chế này khác với hiện nay là tổng mức thanh toán chỉ áp dụng cho đối tượng từ nơi khác chuyển đến và chỉnh tính trung bình một lượt KCB (nội trú hay ngoại trú) năm trước và nhân với số lượt KCB trong năm và nhân với hệ số điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám chữa bệnh”, ông Khảm nói.

Nghị định cũng bổ sung quy định về số tiền trích để lại cho người làm việc trên tầu đánh bắt xa bờ bằng 10% số thu BHYT tính trên số người làm việc trên tàu có tham gia BHYT để mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu.

Thêm nhiều quyền lợi cho người dân KCB BHYT

Theo ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế cho biết, Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ có thêm nhiều điểm cần lưu ý. Về bổ sung đối tượng tham gia BHYT, Nghị định sẽ bảo đảm tính công bằng trong thực hiện chế độ chính sách ưu đãi xã hội, không bỏ sót đối tượng tham gia BHYT, góp phần tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT.

Nghị định cũng không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ hai tham gia trong năm tài chính. Quy định này thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng BHYT.

Ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế cung cấp thông tin về Nghị định 146.

Về vấn đề chuyển tuyến, trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định. “Quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh”, ông Toàn cho hay.

Trong trường hợp, khi đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB ; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB .

“Nghị định cũng điều chỉnh mức quyền lợi khi đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB không đúng thủ tục thì thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay”, ông Toàn nói thêm.

Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, Nghị định bổ sung, điều chỉnh một số trường hợp được xác định là tham gia BHYT liên tục, bao gồm: Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài; Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài đã tham gia BHYT trước khi đi, nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh; Đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT.

Ngoài ra, Nghị định 146 cũng có những điểm mới, quy định cụ thể hơn về hợp đồng KCB BHYT (thời hạn hợp đồng có thể tới 36 tháng thay vì 12 tháng như hiện nay); quy định về ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT; ban hành các mẫu thực hiện thống nhất KCB BHYT.

Ngày 30-1-2018, Bộ Y tế cũng ban hành Quyết định số 6556/QĐ-BYT ban hành mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng các cơ sở KCB, để thống nhất trong mẫu bảng kê tại các cơ sở y tế, tránh tình trạng một số bệnh viện lập hai bảng kê riêng, dẫn tới việc thanh toán hai lần cho một loại dịch vụ.