Những điểm mới nhất về khám chữa bệnh BHYT sẽ áp dụng từ tháng 12 tới, ai cũng cần biết

Ông Phan Văn Toàn - Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế cho biết, Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 01/12/2018, thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (BHYT) và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính Hướng dẫn thực hiện BHYT.

Trong đó có một số điểm mới cần lưu ý như bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ khám, chữa bệnh (KCB) cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã) thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về Hợp đồng KCB BHYT...

Các chuyên gia giải đáp thắc mắc của báo chí.

Bổ sung đối tượng tham gia BHYT, quy định thuận lợi cho người tham gia

Tại họp báo, ông Phan Văn Toàn cho biết, Nghị định 146 bổ sung nhóm đối tượng tham gia BHYT được Nhà nước đóng gồm dân công hoả tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập  bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.

Nhóm được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT là ngươi thuộc hộ nghèo thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

Nhóm tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình gồm chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng); nhóm do người sử dụng lao động đóng BHYT là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu.

Về giảm trừ mức đóng đối với người tham gia theo hộ gia đình, Nghị định 146 quy định không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện nghiêm giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia năm tài chính.

Theo ông Phan Văn Toàn, quy định này tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT.

Về vấn đề quyền lợi của người dân tham gia BHYT trong một số trường hợp theo ông Phan Văn Toàn, trường hợp người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định.

Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.

Ông Phan Văn Toàn - Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế thông tin về Nghị định 146.

Cũng theo lãnh đạo Vụ Bảo hiểm Y tế, với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh.

Điều chỉnh mức quyền lợi khi đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB không đúng thủ tục thì thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay.

"Cởi trói” cho y tế xã

Theo nội dung của Nghị định 146, BHXH sẽ không giao cho cơ sở có người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây hiện nay.

Đánh giá về quy định này theo ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, quy định trên nhằm đảm bảo tính chia sẻ của quỹ BHYT, phù hợp với việc khám chữa bệnh thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở khám chữa bệnh có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

"Các trạm y tế cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại Trạm y tế là dưới 20% quỹ khám chữa bệnh BHYT như hiện nay, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở"- ông Khảm cho hay

Bên cạnh đó, Nghị định 146 quy định áp dụng các tính tổng mức thanh toán chi phí KCB của các đơn vị dựa trên tổng chi phí KCB của năm trước tính cho chi phí về thuốc, vậ tư y tế, máu, chế phẩm máu, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (có tính đến hệ số điều chỉnh về giá thuốc, giá vật tư y tế), cộng với các chi phí phát sinh trong năm do thay đổi về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của đơn vị, thay đổi về đối tượng KCB, thay đổi về mô hình bệnh tật,...

Nhiều quy định mới sẽ đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, tăng cường y tế cơ sở. Ảnh minh họa.

Theo đánh giá của các chuyên gia, quy định này đảm bảo tính chính xác, minh bạch của các chi phí, thuận lợi trong quản lý điều hành cung ứng dịch vụ, việc thanh toán cũng thuận lợi hơn. Cơ chế này khác với hiện nay là tổng mức thanh táon chỉ áp dụng cho đối tượng từ nơi khác chuyển đến và chỉnh tính trung bình một lượt KCB (nội trú hay ngoại trú) năm trước và nhân với số lượt KCB trong năm và nhân với hệ số điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB.

Nghị định 146 cũng bổ sung quy định về số tiền trích để lại cho người làm việc trên tầu đánh bắt xa bờ bằng 10% số thu BHYT tính trên số người làm việc trên tầu có tham gia BHYT để mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu.

Lạm dụng xét nghiệm có giảm?

Nhiều ý kiến băn khoăn về vấn đề lạm dụng xét nghiệm tại các tuyến có giảm sau khi Chính phủ ban hành Nghị định 146?.

Với quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. 

Ông Phan Văn Toàn - Phó Vụ trưởng Vụ bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cho biết,  hiện nay, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không thể trang bị hết máy xét nghiệm, có những thiết bị rất đắt tiền, vô cùng tốn kém. Tuy nhiên, kết quả điều trị sẽ kém hiệu quả nếu chính bệnh viện không làm được xét nghiệm mà bệnh nhân cần. Hiểu được thực trạng đó, với những cơ sở khám chữa bệnh không đầy đủ thiết bị xét nghiệm cần thiết, bệnh nhân có thể chuyển mẫu bệnh phẩm, máu sang cơ sở khác kể cả đó không phải cơ sở khám chữa bệnh. Sau đó, bệnh nhân có thể về lại nơi điều trị thuận tiện cho quá trình đi lại, chữa bệnh. 

Liên quan đến quy định trên, ông Nguyễn Trọng Khoa - Phó Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế cho biết, chuyển mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác là quy định mới trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Với quy định này, quyền lợi của bệnh nhân về BHYT được tăng lên, người bệnh được sử dụng xét nghiệm tại cơ sở xét nghiệm đúng theo nhu cầu. 

Để quy định đi vào hiệu quả, Bộ Y tế sẽ tăng cường kiểm soát chất lượng xét nghiệm, cho các cơ sở y tế sử dụng kết quả xét nghiệm lẫn nhau hoặc các bệnh viện tuyến thấp hơn cần sử dụng kết quả xét nghiệm bệnh viện tuyến trên nhằm thuận tiện cho người dân cũng như giảm thiểu chi phí cho xét nghiệm. Theo ông Nguyễn Trọng Khoa, phần nhiều các xét nghiệm thuộc lĩnh vực huyết học, vi sinh… có thể sử dụng lại, nhu cầu cũng tương đối lớn.

Sắp tới, Bộ Y tế tiến tới đồng bộ hệ thống xét nghiệm bệnh viện theo tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, nơi đánh giá là tổ chức đội ngũ viên được đào tạo.