Cần biết: Quỹ BHYT chỉ thanh toán 1 lần cho thực hiện dịch vụ cận lâm sàng

Theo quy định tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế; trong đó, có hướng dẫn về việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng có hiệu lực thi hành từ ngày 01/8/2019.

Theo đó, việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện theo nguyên tắc phù hợp với yêu cầu về chuyên môn kỹ thuật trong khám, chữa bệnh (KCB), bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và theo danh mục như sau:

- Dịch vụ cận lâm sàng thuộc danh mục kỹ thuật y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB và đang được thực hiện tại cơ sở KCB nhưng tại thời điểm chỉ định sử dụng cho người bệnh, cơ sở KCB đó không thực hiện được;

- Dịch vụ cận lâm sàng không thuộc danh mục kỹ thuật y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở KCB nhưng trên thực tế lại cần thiết cho các hoạt động chuyên môn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý, chẩn đoán và điều trị trong khám, chữa bệnh.

Các cơ sở KCB chỉ thực hiện chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở tiếp nhận được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và phải ký hợp đồng nguyên tắc với cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Ngoài ra, Thông tư số 09/2019/TT-BYT cũng quy định, cơ sở tiếp nhận người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm để thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng không được chuyển tiếp người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thứ ba (khác).

Trường hợp 01 dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện tại nhiều cơ sở tiếp nhận trong cùng 01 lần chỉ định, Quỹ BHYT chỉ thanh toán cho 01 lần thực hiện dịch vụ cận lâm sàng đó

Về việc thanh toán chi phí, được thực hiện theo quy định tại Khoản 6 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và theo giá của cơ sở tiếp nhận người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm nhưng không vượt quá giá dịch vụ KCB quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB BHYT trong một số trường hợp.

Trường hợp 01 dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện tại nhiều cơ sở tiếp nhận trong cùng 01 lần chỉ định, Quỹ BHYT chỉ thanh toán cho 01 lần thực hiện dịch vụ cận lâm sàng đó. Cơ sở tiếp nhận thực hiện dịch vụ cận lâm sàng không được thu thêm chi phí về khám bệnh và thực hiện dịch vụ cận lâm sàng của người bệnh.

Cũng tại thông tư này bổ sung hướng dẫn về một số trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí trong khám, chữa bệnh BHYT.Theo đó, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 02 Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ BHYT sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp:

- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả kinh phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin về thẻ BHYT.

- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Với những trường hợp này, BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.